Streit mit der PKV? Es geht auch ohne Gerichtsprozess

Einen Streit mit der privaten Krankenversicherung müssen Sie nicht zwangsläufig vor Gericht führen. Wie es schneller und günstiger geht.

Die Kosten einer privaten Krankenversicherung sind hoch, die Leistungen nicht immer befriedigend. Was können Sie tun, wenn Sie in einem bestimmten Punkt mit Ihrer PKV Streit haben? Etwa, weil sie eine von Ihnen angestrebte Behandlung nicht bezahlen will? Oder weil sie die Beiträge ohne ersichtlichen Grund erhöht? Viele denken da sofort an eine Klage vor Gericht. Aber es geht auch weitaus einfacher und vor allem ohne Kostenrisiko. Wie? Ganz einfach: mit dem PKV-Ombudsmann.

PKV-Schlichtungsstelle ohne Kosten für Versicherte

Das Wort „Ombudsmann“ kommt aus dem Schwedischen und bezeichnet einen Schlichter. Im Versicherungswesen ist der Ombudsmann der Leiter einer Schlichtungsstelle, die von den Versicherungsgesellschaften finanziert wird. Es gibt zwei Ombudsstellen:

  1. den Versicherungs-Ombudsmann, der für allgemeine Versicherungen (etwa Lebens-, Kfz-, Haftpflicht- oder Gebäudeversicherungen) zuständig ist, und
  2. den PKV-Ombudsmann, der sich ausschließlich um private Krankenversicherungen kümmert.

An letzteren können Sie sich wenden, wenn Sie Probleme mit Ihrer privaten Krankenversicherung haben. Wann ist das besser als eine gerichtliche Klage und was haben Sie davon?

Gerichtsprozess: Das Kostenrisiko wäre erheblich

Normalerweise gilt: Wenn Sie der Meinung sind, Ihr Versicherer würde Ihnen zu Unrecht eine Leistung verweigern oder die Beiträge rechtswidrig erhöhen, müssten Sie Klage einreichen. Das aber bedeutet: Sie nehmen ein erhebliches Kostenrisiko auf sich. Denn Sie müssen für die Prozesskosten in Vorleistung gehen und ebenso für den Anwalt, der Sie vertritt.

Sollten Sie vor Gericht je unterliegen, dann tragen Sie zusätzlich die Anwaltskosten der privaten Krankenversicherung als Ihrem Prozessgegner. Hinzu kommen möglicherweise auch noch Kosten für Gutachten, die womöglich zur Beweisführung vor Gericht nötig sind. Das kann Tausende von Euro kosten. Deshalb kommt es für die Mehrzahl der Versicherten von vornherein nicht in Frage.

Der PKV-Ombudsmann kostet Sie keinen Cent

Statt Klage gegen den privaten Krankenversicherer zu erheben, können Sie ganz ohne Anwalt Ihre Beschwerde beim PKV-Ombudsmann einreichen. Geprüft wird sie von versierten Juristen, die die Gesetzeslage ebenso im Blick hat wie die neueste höchstrichterliche Rechtsprechung. Der Schlichterspruch des PKV-Ombudsmannes ist dann zwar für den Versicherer nicht bindend. In der Regel wird sich dieser aber daran halten, schon um eine auch für ihn riskante Rechtsstreitigkeit mit Ihnen zu vermeiden.

Wann Sie Beschwerde einreichen können

Beim PKV-Ombudsmann können Sie Beschwerde einreichen, wenn Sie Ihre Ansprüche gegenüber dem Versicherer schon vergeblich geltend gemacht haben und wenn Sie in der betreffenden noch keine Klage eingereicht oder keinen Prozess geführt haben.

Eine Beschwerde ist formlos möglich. Das heißt, Sie schildern einfach den Sachverhalt und reichen zusammen mit Ihrer Beschwerde die nötigen Belege ein. Der PKV-Ombudsmann wird sich dann an Ihre private Krankenversicherung wenden, um deren Sicht der Dinge zu erfahren. Dann prüft er nach juristischen Maßstäben, wer Recht hat und fällt seinen Schlichterspruch.

Wie unabhängig ist der PKV-Ombudsmann?

Es ist nicht zu leugnen: Die Schlichtungsstelle des PKV-Ombudsmanns wird von den privaten Krankenkassen bezahlt. Sie können als Privatversicherter also nicht immer damit rechnen, dass Sie einen besonders verbraucherfreundlichen Schlichterspruch bekommen. Aber der PKV-Ombudsmann fällt seine Entscheidungen auch nicht willkürlich. Sondern er berücksichtigt dabei die aktuelle, höchstrichterliche Rechtsprechung.

Rechtsverstöße wird er Ihrer privaten Krankenversicherung nicht durchgehen lassen – und er wird in Zweifelsfällen auch bemüht sein, eine für beide Seiten befriedigende Lösung vorzuschlagen, mit der sich ein Gerichtsprozess vermeiden lässt.

Worüber sich PKV-Mitglieder 2021 am häufigsten beschwerten

Im vergangenen Jahr bezog sich übrigens die Mehrzahl der Beschwerden auf Gebührenstreitigkeiten (753 Fälle). Auf Platz 2 landeten mit 694 Fällen die Beschwerden zum Thema Beitragshöhe und Beitragserhöhung. Platz 3 belegten Beschwerden zu Fällen, in denen die PKV die medizinische Notwendigkeit einer Behandlung bestritt und deshalb nicht leisten wollte (637 Fälle).

Hier können Sie Ihre Beschwerde online einreichen

Falls Sie als PKV-Mitglied Beschwerde einlegen möchten, finden Sie alle wichtigen Informationen auf der Internetseite des PKV-Ombudsmannes. Dort können Sie auch sofort einen Schlichtungsantrag stellen.

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